Заява про виплату винагороди присяжному

Зразок

Начальнику територіального

управління Державної судової

адміністрації України

в Івано-Франківській області

Рибак О.І.

                                                                                            вул. Грюнвальдська,11,

                                                                                            м. Івано-Франківськ,

                                                                                            76000

                                                                                            присяжного

                                                                                            Тлумацького районного суду

                                                                                            Івано-Франківської області

                                                                                             ____________________________

                                                                                             ____________________________

                                                                                                                                             (ПІБ)

                                                                                              ____________________________

                                                                                              ____________________________

                                                                                              ____________________________

                                                                                                                             (адреса проживання)

                                                                                               ____________________________

                                                                                                  (номер мобільного телефону)

                                                                                               ____________________________

                                                                                             (індивідуальний ідентифікаційний номер)

Заява

про виплату винагороди присяжному

Відповідно до Порядку виплати винагороди та відшкодування витрат, виплати добових присяжному за час виконання ним обов’язків у суді, затвердженого наказом Державної судової адміністрації України від 05.10.2016 № 198, прошу виплатити мені винагороду за час виконання обов’язків присяжного у Тлумацькому районному суді Івано-Франківської області у зв’язку з прийняттям участі у розгляді справи №_________________(провадження)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________­­____

                                                           (вказати сторони та суть справи)

Справа розглянута під головуванням судді ________________________________________.

                                                                       (вказати ПІБ судді)                                     

Розгляд справи відбувався ______________________________________________________.                                                        (перелічити всі дати проведення судового засідання)

Перерахування коштів здійснювати на картковий рахунок №_­________________________,                                                                                         (вказати відкритий банком рахунок)

_____________________________________________________________________________

(вказати назву, код за ЄДРПОУ, МФО та рахунок банку)

_____________________________________________________________________________

Додатки: копія паспорта громадянина України, копія облікової картки платника податків та копія довідки банку про відкриття рахунка.

______________________                                                              _________________                         (дата)                                                                                              (підпис)

Прес-служба суду

Риндич (03479) 2-27-86